[알아두면 좋은 산재 지식] 사고·질병이 혼재된 산재 판정

김종국 노무법인 산재 수원 대표노무사 | press@newsprime.co.kr | 2026.02.19 09:04:05

[프라임경제] 많은 곳에 강의를 가서 "산재가 뭘까요?", "산재에 대해 아시는거 다 말씀해주세요."라고 여쭤보면 대부분 "일하다 다치는 것" 정도로 대답을 하신다. 아직도 많은 분들이 산재라고 하시면 "업무상 사고"만 알고 계시는 분들이 압도적으로 많다.

먼저 알아두시면 좋을 것은 산재의 뜻은 산업재해의 준 말이고 산업재해는 업무상의 재해를 말한다. "업무상의 재해란 업무상 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말한다."(산업재해보상보험법 제5조제1호)

법령에서 업무상의 재해를 부상, 질병, 장해, 사망으로 열거한 것에는 이유가 있다. 부상은 주로 '업무상 사고'에서 발생한다. 질병은 '업무상 질병'일 것이고, 장해는 부상 또는 질병이 치유됐으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태를 말한다.

즉, 장해는 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 치유 상태에서 노동능력의 상실을 판단하게 되는 것이다.

부상, 질병으로 인해 요양신청(치료가 필요하니 치료 받을 수 있게 승인해주세요)을 하게 되면, 치료가 필요한 만큼 요양기간이 결정되고, 요양기간동안 요양급여(병원비 등), 휴업급여(취업하지 못한 기간동안 임금의 70%)가 지급된다.

요양신청을 할 때, 법령이 정한 근로복지공단(이하 ‘공단’) 서식 산업재해보상보험 요양급여 신청서를 살펴보면 신청이 구분되어 있다.

업무상 사고인지, 업무상질병인지, 출퇴근 재해인지. 업무상 사고 또는 출퇴근 재해는 주로 업무상의 사유에 따른 부상이다. 업무상 질병의 경우 업무상 사유에 따라 유해요인에 누적부담되어 발병하는 질병이 많다.

상담을 하다보면 허리에서 뚝하는 느낌이 들어 병원을 가보니 염좌, 추간판 탈출증 등이 동시에 진단되신 분들, 넘어져서 무릎을 찧었는데 골절, 무릎 관절증 등이 함께 진단되신 분들을 종종 뵙게 된다.

이런 경우에는 어떻게 산재처리를 해야하나? 대부분 재해자분들께서는 '업무상 사고'라고 생각하고 산재를 신청하시게 된다.

업무상 사고는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상을 주로 판단한다. 처리 절차도 업무상 질병과 다르다. 청구서를 접수하면 공단 담당자가 배정되고 담당자가 보험가입자의견, 의무기록, 재해경위 등을 종합하여 재해조사서를 꾸리고 공단 자문의에게 의학적 자문을 받는다. 공단 자문의의 의학적 자문에 의하여 해당 상병과 재해경위의 인과관계가 인정된다면 승인된다.

절차가 간단한 만큼 1달 이내에 결정을 받을 수 있을 정도로 진행 속도가 빠르다

반면, 업무상 질병의 경우 어떤 유해요인에 누적적으로 노출되어 해당상병이 발병했는지 판단해야하기 때문에 절차가 추가된다. 일부 상병 및 직종은 공단이 지정한 의료기관 중에 정해 특별진찰이라는 절차를 수행하며, 특별진찰이 종료되면 업무상 질병판정위원회에 회부되어 업무상질병인지 여부를 판단하게 된다. 소음성난청은 업무상질병판정위원회를 거치지 않고, 진폐증은 진폐심사회의를 거치는 등 상병에 따라 약간의 차이가 있을 수는 있다.

그렇다고 하더라도 절차가 복잡하고 추가되기 때문에 통계적으로 약 7개월 가량이 소요된다.

흔히 근골격계에서 S코드라고 불리우는 외상성 코드와 M코드라고 불리우는 퇴행성 질환이 혼재되어있는 경우는 어떻게 판단되어져야하는지 문제될 수 있다.

일반적으로 업무상 사고로 진행하게 되면 S코드 등 외상성 상병에 대해서 판단하고 퇴행성 질병은 업무관련성을 낮게 본다. 퇴행성 질병은 누적부담에 의하여 발병하는 것이지 일시적 외상 등에 의하여 발병하는 경우가 드물기 때문이다.

업무상 질병으로 진행하는 경우, 외상성 상병도 업무상질병판정위원회에서 심의할 수 있으나, 질병여부를 주로 판정하기 때문에 누적부담이 아닌 일시적 외상 등에 의하여 발병하는 상병은 심의를 하지 않거나 업무관련성을 낮게 판단한다.

따라서, 외상성 상병은 업무상 사고로, 퇴행성 상병은 업무상 질병으로 진행하는 것이 정확하기는 할 것이다. 다만, 사고성 추간판 탈출증의 경우가 문제될 수 있다.

공단은 지침 제2008-31호로 사고와 동반된 근골격계질환 업무상 질병 판정지침을 정하고 있으며, 8가지의 착안사항(①재해경위가 업무수행 중 통상의 동작과 다른 부자연스러운 동작 또는 외력에 의한 경우, ②과거 치료병력이 없는 경우, ③재해시점과 전형적인 추간판탈출증의 증상 발현이 나타나는 시기가 근접한 경우, ④영상의학소견과 환자임상소견이 일치되는 경우, ⑤재해시점과 적극적 치료를 시작한 시점이 근접할수록, ⑥영상의학소견에서 탈출소견이 심할수록, ⑦영상의학소견에서 다발성 또는 퇴행성 소견이 없는 경우, ⑧퇴행성 소견이 있었으나 최근까지 정상생활, 정상업무를 수행하던 자가 위 요건(③, ④, ⑤, ⑥번)에 부합하는 경우)을 정하여 판단기준을 정하고는 있다.

그러나 실무적으로 업무상 사고로 접수하면 퇴행성질환이라는 이유로 불승인되며, 업무상 질병으로 접수하면 누적부담을 판단해 질병과 동일한 판단기준으로 판정을 하는 경우가 일반적이다.

사고성 추간판 탈출증은 누적부담이 없이 발병할 수 있으며, 단순히 퇴행성 질환이라고 업무상 부상이 아니라고 판단하여서는 안되고 지침이 별도로 있는만큼 해당 지침의 착안사항에 따라 판단이 되어져야 할 것이다.

따라서 사고로 접수되더라도, 해당 착안사항을 고려하여 판단해야할 것이고, 질병으로 접수되더라도 누적부담보다 해당 착안사항을 고려하여 판단해야할 것이나, 실무적으로는 해당 상병이 사고성으로 발병하는 경우 업무상질병판정위원회는 누적부담이 짧으면 인정하지 않고, 사고를 판정하는 자문의는 퇴행성질환이라고 업무관련성을 낮게 판정하고 있어 재해자들의 권리구제에 문제가 되고 있다.

부디, 업무상질병판정위원회에서 판정을 하는 판정위원 또는 업무상 사고를 자문하는 자문의라면 해당 착안사항을 숙지하여 재해자의 권리를 침해하는 결정을 하지 않아주기를 바란다.