진료비 쪼개기·뻥튀기 수법…"실손보험 사기 주의하세요"

금감원, 2024년 보험사기 적발 규모 2337억원…전년比 15% 증가

[프라임경제] 금융감독원(이하 금감원)이 실손보험과 관련한 허위·과장 청구 사례를 공개하며 소비자들에게 각별한 주의를 당부했다.

"실손보험 보장 범위 내로 진료비 영수증을 분할해드릴게요"

A병원은 비급여 신의료기술이 환자에게 고액 부담이 된다는 점을 악용했다. 이른바 '진료비 쪼개기' 수법이다. 실제 진료 당일 발생한 고액 진료비를 1일 통원보험금 한도에 맞춰 나눈 뒤, 마치 연속 치료를 받은 것처럼 허위 통원 기록을 작성했다. 이후 발급된 허위 서류를 환자가 보험사에 제출해 실손보험금을 편취한 것이다. 금감원은 해당 병원과 환자들을 경찰에 통보했고, 수사 과정에서 320여명이 검거됐다.

"피부미용 시술도 실손보험으로 처리해드릴게요"

B병원은 브로커가 알선한 환자들에게 피부미용 시술을 제공하면서도 진료기록에는 도수치료 등 실손보험 보장 항목으로 둔갑시켰다. 브로커는 환자들에게 "고가의 피부미용 비용을 실손보험으로 충당할 수 있다"고 속여 병원에 알선하고, 결제금액의 약 20%를 수수료로 챙겼다. 환자가 피부미용 패키지를 결제하면 병원은 허위 서류를 발급했고, 이를 제출해 보험금을 편취했다. 이 같은 '치료 둔갑 사기'로 적발된 인원은 270여명에 달했다.

받지 않은 주사가 처방전에…'진료비 뻥튀기'

C병원은 환자의 진료기록에 실제로 투여하지 않은 주사 처방을 끼워 넣어 진료비를 부풀렸다. 환자는 실제 진료비만 수납했지만, 보험사 청구용 서류에는 허위 항목이 추가된 것이다. 조사 결과, 해당 병원 실장은 담당 의사의 신원을 도용해 면역주사제 등 허위 처방을 기록했으며, 이를 통해 편취한 보험금만 2839만원에 달했다.

허위처방 끼워넣기 수법으로 실손보험비를 청구한 보험사기 사례. ⓒ 금융감독원

금감원에 따르면 지난해 진단서 위·변조를 포함한 실손·장기보험 허위 청구 금액은 총 2337억원으로, 전년(2031억원)보다 306억원(15.1%) 증가했다. 적발 인원은 1만9401명으로 전년(1만3992명) 대비 약 38.7% 늘었다.

보험사기방지특별법 제8조에 따르면 실손보험금 허위 청구 등 사기 행위는 최대 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금에 처해질 수 있다. 알선·광고·유인·권유 행위 역시 동일하게 적용된다. 특히 편취한 보험금이 5억원 이상일 경우 최소 3년 이상에서 무기징역까지 가중처벌된다.

또한 의료인이 거짓으로 진료기록부를 작성하거나 허위 기재할 경우, 의료법 제66조·제88조에 따라 1년 범위 내 면허자격 정지, 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금이 부과될 수 있다.

금감원은 실손보험 허위 청구 관련 소비자 주의사항도 당부했다. 보험사기 의심 제안을 받거나 사례를 알게 된 경우 '보험사기 신고센터'를 통해 제보할 수 있으며, 확인 시 손해보험협회 또는 보험사가 정한 기준에 따라 최대 20억원의 포상금이 지급된다.

금감원 관계자는 "보험사기가 병·의원 관계자와 브로커 가담으로 지능화·조직화되고 있다"며 "수사기관 및 건보공단과 긴밀히 공조해 민생침해 보험범죄를 근절하겠다"고 말했다.