무릎관절강 주사제, 본인부담 80%→90%...간호간병통합서비스 확대

건정심, 의약품 상한금액 1096개 품목 상한금액 인하...3월부터 적용

[프라임경제] 무릎 골관절염 환자들의 통증 경감을 위한 주사제 건강보험 급여 혜택이 줄어든다. 기존 주사제 값의 20%를 건강보험으로 지원했는데, 앞으로 10%만 지원하는 것. 건강보험이 적용돼 간병비 부담을 크게 덜 수 있는 간호간병통합서비스는 중증 환자가 우선해 이용할 수 있도록 제도 전반이 손질된다. 

보건복지부는 25일 2024년도 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경을 의결하고, 간호간병통합서비스 제도 개선과 중증진료체계 강화 시범사업 추진 등을 논의했다.

슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎 골관절염 환자의 무릎 관절에 직접 주사로 주입해 기계적 마찰과 통증을 줄이는 데 쓰여온 치료재료다. 조직수복용 생체재료로 분류되는 의료기기지만, 현장에서는 흔히 무릎 골관절염 주사제로 불린다. 2019년 신의료기술평가를 거쳐 본인부담률 80%의 선별급여 항목으로 2020년 3월 등재됐다. 당시 임상적 근거는 충분치 않으나 사용량이 급증하고 환자의 부담이 높은 점 등 사회적 요구가 고려됐다.

이번 적합성평가 과정에서는 신의료기술평가 당시와 비고해 치료효과 개선 등에 대한 임상 근거 축적이 충분하지 않은 상황으로, 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나 사회적 요구도 척도는 높음에서 낮음으로 변경이 필요하다고 판단했다. 치료 효과가 명확하지 않은 제품에 대한 사회적 요구가 높다고 판단할 없다는 이유에서다. 

이에 따라 이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로 해당 항목에 대한 본인부담률을 80%에서 90%로 상향 조정하는 것으로 결정했다.

복지부는 "슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨에 대한 임상근거 등이 아직 축적되지 않은 점에 대한 논의와 보완 방법에 대한 의견제시 등이 있었고, 이를 바탕으로 본인부담률 조정 결정이 있었다. 향후 건강보험 재정 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다"며 "환자 안전 관련 사항 등 이번 건정심 논의 과정에서 제기된 내용을 반영해 급여기준 개정을 추진할 것"이라고 전했다.

보건복지부 세종청사. © 연합뉴스

오는 3월부터 간호간병통합서비스 제도 전반을 개선하는 내용도 건정심에서 논의돼 본격 추진하기로 했다.

간호간병통합서비스는 환자가 일반병원을 입원했을 때 보호자가 상주하거나 사적 간병인을 고용하지 않고 간호사, 간호조무사, 요양보호사 등이 간병을 포함한 입원서비스를 제공하는 제도다.

2015년 의료법에 처음 도입된 간호·간병 통합서비스는 2022년 기준 대상 의료기관의 약 43.6%인 656개 병원과 7만363개 병상(28.9%)이 참여해 약 200만명의 환자가 서비스 혜택을 받았다.

그러나 △중증환자 서비스 배제 △식사와 위생 보조 등 간병 기능 미흡 △대형병원 참여 제한(상급종합병원 참여 병동 수 4개로 제한) 등에 대한 지적이 이어졌다. 이에 복지부는 2022년 12월 간호·간병 통합서비스 제도 발전 협의체를 구성해 보건의료·환자 단체, 현장 전문가 등과 개선 방안을 논의해왔다.

간호간병통합서비스를 운영하는 의료기관은 올해 7월부터 중증 환자 전담 병실을 도입·운영하고, 간호간병통합서비스 내 간호조무사 배치도 최대 3.3배로 확대해야 한다. 그동안 간호조무사 1명이 담당하던 환자가 40명에서 12명으로 변경되면서 식사, 배설, 위생 등 간병 서비스가 더욱 원활하게 제공될 전망이다. 

더불어 간호인력의 근무여건을 개선하기 위해 환자 중증도, 간호필요도와 연계해 간호사 배치를 확대하고 교육전담간호사 배치 지원도 강화한다.

성과 평가 방식을 개선해 참여 병원과 병동도 늘린다. 현재 성과평가 인센티브 지표 중 30%를 차지하는 병상 참여율 비중을 35%로 확대해 보다 많은 환자가 종합병원에서 간호·간병통합서비스를 누릴 수 있도록 한다.

이와 함께 병원이 일부 병상에만 간호간병 통합서비스를 제공하면서 중증과 경증을 선별하는 관행을 구조적으로 차단하기 위해 의료기관 단위로 서비스를 제공하게끔 했다.

현재 4개 병동까지 서비스를 제공할 수 있던 상급종합병원은 비수도권에 있는 23곳부터 2026년에 전면 참여를 허용한다. 수도권 상급종합병원 22곳은 6개 병동까지 참여할 수 있게 했다.

복지부는 이로써 지난해 200만명이었던 서비스 이용환자가 2027년 400만명으로 2배가량 늘어날 것으로 기대하고 있다. 사적 간병부담도 2024년부터 2027년까지 총 10조6877억원 경감할 수 있을 것으로 보고 있다.

이밖에 건정심은 주사제 등 복제약(제네릭) 6752개 품목의 약가를 재평가해 기준요건을 채우지 못한 1096개에 대한 상한금액을 인하하기로 했다. 기준요건은 제네릭 개발 시 자체적으로 생물학적 동등성 시험을 시행했는지와 식품의약품안전처에 등록된 원료의약품을 사용해 제조했는지 등이다. 약가 인하는 현장의 혼란을 방지하기 위해 한 달여간의 간의 유예를 두고 3월1일부터 시행된다.

복지부 관계자는 "이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이며 약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진해 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다"고 말했다.