"치료 목적이라도 미지급 사유"…실손 보장 공백은?

22년말 기준 실손보험 가입자 3997만명…쌍꺼풀·유방축소·하지정맥술 보험금 지급 안될 수도

[프라임경제] 실손보험 민원이 지속된다. 잘못된 상식으로 고액의 진료비 부담을 지는 등 소비자 피해가 끊이지 않는다. 실손보험 가입자 수가 4000만명에 육박한 만큼 약관 등에 대한 제대로 된 안내해야 한다는 의견이다. 

4일 금융감독원은 주요 민원사례를 통해 실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목들을 안내했다. 많은 가입자가 '실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다'고 알고 있다가 보험금을 지급받지 못해 진료비 부담을 지는 일이 발생하고 있어서다. 

먼저, 금감원은 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 실손보험 보장 대상에 해당하지 않는다고 설명했다.

쌍꺼풀 수술이 대표적이다. 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이지만 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 실손보험의 보장 대상이 아니다. 아울러 유방축소술도 성형수술로 판단되면 보장 대상에서 벗어난다.

금감원이 실손보험 청구 시 주요 민원사례를 통해 오인하기 쉬운 항목들을 안내했다. ⓒ 프라임경제

다만, 쌍꺼풀 수술과 유방축소술의 경우 질병치료인지 성형수술인지에 대한 기준을 온전히 의사가 판단한다. 의사가 치료라고 판단하면 실손보험 청구 대상이 된다. 

코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 '비밸브 재건술', 0.5초 이상 혈액 역류가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술도 실손보험 보장 대상이 아니다. 그러나 보험금 지급거절 뒤 민원이 꾸준히 제기되는 사례다.

질병치료 목적이라 하더라도 △안경 △콘택트렌즈 △목발 △보청기 △보조기 등 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다.

금감원은 "환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조·보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다"며 "따라서 의사의 권유로 병원이나 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금을 받을 수 없다"고 설명했다.

그러나 인공장기처럼 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우는 예외적으로 보장 대상에 해당된다. 

실손보험은 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다는 점도 소비자들이 알아둬야 한다.

실제 A씨는 수개월 동안 감기 등으로 병원에서 치료를 받으며 관련 처방전과 약제비 영수증 등 청구서류를 잘 모아뒀다가 보험금을 일시에 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 처방조제비 청구금액이 자기부담금(공제금액)에 미달해 지급할 보험금이 없었기 때문이다.

금감원은 "가입 시기, 담보 유형 등에 따라 적용되는 자기부담금이 다르다"며 "진료비가 공제금액보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로 보험금 청구시 가입한 실손보험의 자기부담금을 확인해야 한다"고 조언했다.

또 질병 예방 목적의 건강검진이나 백신 접종, 진단서 발급 등의 비용도 질병치료와 직접적인 관련이 없어서 보장 대상이 아니다.

건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용이나 치료목적으로 사용하는 예방주사의 경우에는 보장받을 수 있다. 가령 내시경 중 발견된 용종의 제거비용, 파상풍 혈청주사 등이 이에 해당된다.