흔들리는 치아 뽑았다가 낭패…"보험금 지급 거절"

충치치료 중 보험가입도 지급 안돼…간병인지원 입원일당 특약은 최소 48시간 전에 신청해야

[프라임경제] #. 치아보험에 가입한 직장인 A씨는 며칠 전부터 치아가 흔들린다는 것을 알았지만, 바쁜 일정 탓에 치과에 갈 시간을 낼 수 없었다. 일상생활에 불편을 느낀 A씨는 스스로 흔들리는 치아를 뽑았다. 이후 치과에 방문해 임플란트 치료를 받고, 보험금을 청구했지만 거절당했다.

병원에서 치과의사에게 영구치 발치 진단을 받고, 발치 부위에 보철치료(틀니·브리지·임플란트 등)를 받아야 한다는 약관 때문이었다. 치과의사를 거치지 않고 영구치를 발치한 A씨는 결국 보험금을 받지 못했다.

3일 금융감독원은 A씨 사례처럼 질병·상해·간병 등을 보장하는 제3보험에 분쟁이 잇따르고 있다고 주의를 요했다. 이에 금감원은 치아보험 등 제3보험 관련 소비자 유의사항을 안내했다.

ⓒ 금융감독원

금감원은 기존 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 받지 못한다고 설명했다. 치아보험 약관에 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체할 경우 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있어서다.

아울러 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험을 가입했다면 보상이 안 된다. 브릿지와 임플란트 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정돼 주의가 필요하다. 틀니는 보철물당으로 보험금을 지급한다.

실제로 B씨는 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금만 받고 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서는 보험금을 못 받았다.

간병인지원 입원일당 특약은 최소 48시간 이전에 보험사에 간병인지원을 신청해야 한다. 이 경우 보험사가 간병인을 지원하되 부득이하게 지원이 불가능하면 간병인지원비용 한도(일 13만~17만원)에서 실제 간병인비용을 지급한다. 임의로 간병인을 사용하면 입원일당(일 1만~3만원)으로만 지급된다.

금감원은 "가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 '간병인지원 입원일당' 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 '간병인 사용일당' 특약인지 구분해야 한다"고 말했다.

수술보험금은 약관에서 정하는 수술 정의에 해당하는 처치를 시행할 경우에만 지급된다. 

일례로 C씨는 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술을 받고, 질병수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 약관에서 보상하는 수술이 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있다는 게 거절 이유다. 침습 정도가 가벼운 절개 등 의료행위에 대해서는 보장이 안 된다. 

ⓒ 금융감독원

또 상해, 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에만 해당된다. 입원기간 중 상해와 질병 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 목적으로 했다면 상해입원일당만 지급된다.

금감원 관계자는 "법원은 통원치료만으로 치료가 가능해 입원 필요성이 없었던 경우에는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시하기도 했다"고 말했다.