금감원 "설계사에 병력 알려도 지급 거절될 수도"

생명보험 주요 민원사례 공지…보장개시일·면책기간 확인 권고

[프라임경제] 이모씨는 보험가입 과정에서 보험설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸다. 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했으나, 보험사로부터 보험금 지급을 거절당했다. 

보험 가입 당시 설계사에게 과거 병력을 알렸지만, 청약서상 알릴의무 사항에 신장투석 병력을 기재하기 않았기 때문이다. 결국 이모씨는 보험금 청구사항이 알릴의무 위반사항과 인과관계가 있다는 보험사 판단으로 보험금을 수령하지 못했다.

12일 금융감독원은 '주요 민원 사례로 알아보는 소비자 유의사항-생명보험편'을 공개했다.

금융감독원이 '주요 민원 사례로 알아보는 소비자 유의사항-생명보험편'을 공개했다. ⓒ 프라임경제

금감원은 소비자가 보험에 가입할 때 보험설계사에게 구두로 이야기하면 정상적으로 회사에 고지했다고 생각하는 경우가 있지만, 청약서상 질문사항에 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 주의를 요했다.

암보험에 가입한 박 모씨도 보장개시일 이후 상급 병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험사에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 과거 1차 병원 조직검사에서 암 진단을 받았고, 해당 조직검사 결과보고일이 보장개시일 이전이라는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

박 모씨의 경우 암 진단확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일로 인정된다고 금감원은 설명했다.

또 연금보험에서 연금개시 이후 가입자가 사망한 경우 별도 특약을 가입하지 않는 이상 사망보험금을 받을 수 없다. 연금보험의 경우 연금개시 전에만 사망을 보장하며, 연금개시 이후에는 생존 시 연금을 보장하기 때문이다. 이에 금감원은 연금개시 후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약 가입을 권고했다.

아울러 금감원은 백내장 관련 수술의 경우 수술 방법(수정체 관혈수술·레이저수술)에 따라 수술보험금이 다르다고 설명했다. 이를테면 보험약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류된다. 하지만, 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당돼 1종 수술급여금을 받을 수 있다.

금감원은 정액형으로 수술보험금을 보장하는 보험계약의 경우 수술분류표에 따라 종별로 정해진 보험금을 지급받을 수 있다고 설명했다.

치아보험의 경우 가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다. 치아보험은 약관상 보험가입 이후 보장기간 중 △재해 △치아우식증 및 치주질환 등을 원인으로 발치하고 보철치료를 받은 경우 연간 한도 내에서 보험금을 지급한다고 정하고 있다. 금감원은 보험가입 후 90일간의 면책기간을 설정하는 경우도 있으니, 사전에 계약사상을 철저히 확인할 것을 당부했다.