[김종욱의 산재상담] 진료계획연장 불승인 이의제기

[프라임경제] "뇌출혈로 사지마비 상태에서 요양 중 근로복지공단에서 진료계획연장을 불승인해 요양이 종결됐는데 이의신청할 수 있나요?"

근로복지공단에 산업재해 최초요양을 신청해 승인을 받게 되면 병원비 등에 해당하는 요양급여와 휴업급여를 대표적으로 받게 됩니다. 

요양급여와 휴업급여는 기본적으로 승인된 요양 기간 동안 지급이 됩니다. 다만, 휴업급여의 경우는 취업불가능한 기간만 지급이 됩니다. 

요양은 치유 시까지 가능하며, 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 의미합니다.

승인된 요양 기간 동안 치유가 되지 않으면 주치의의 소견을 받아서 진료계획연장 신청을 할 수 있습니다. 

다만, 진료계획연장 신청시 근로복지공단에서 변경 승인이 가능해 진료계획을 단축하거나, 불승인을 할 수 있습니다.

치유는 완치 뿐만 아니라 증상이 고정된 상태도 의미하기 때문에 본인이 완치가 되지 않았다고 생각해도 근로복지공단에서는 치료의 효과가 없고 증상이 고정됐기 때문에 요양을 종결하는 경우가 있습니다. 요양이 종결이 되면 장해진단을 받아서 장해급여를 받을 수 있습니다.

하지만 치료가 더 필요한 경우도 있고, 치료를 중단할 경우 증상이 심각히 악화될 가능성이 있는 경우도 있습니다. 이러한 경우에는 진료계획연장신청 불승인에 대한 이의제기절차를 진행할 수 있습니다.

이번 상담 내용처럼 사지마비 상태에서 재활의 가능성이 없는 것으로 판단해 요양을 중단할 경우, 사지마비 상태로 후유증상진료제도를 활용해 진료가 불가능하고, 연하 기능 저하로 관을 통해서 식사 공급을 하는 등 요양이 중단 될 경우 상태가 악화가 될 것이 분명합니다. 

특히, 현재와 같은 코로나 상황에서 퇴원을 하게 되면 감염의 위험성이 더 커지며, 후유증상치료를 받기 위해 통원 시 코로나 검사 등이 힘들기 때문에 근육의 위축, 기능적 단계의 저하를 가져올 가능성이 더 클 것입니다.

뇌출혈로 사지마비 상태에서 재활을 하는 경우에는 눈에 띄는 만큼의 회복은 보이지 않치만 서서히 호전이 됩니다. 

그리고 진료계획연장 신청시 종결여부를 판단하는 데 있어서 근로복지공단 자문의사 등이 재해자의 상태를 보고 판단해야 하지만, 사지마비의 상태의 재해자는 공단에 출석이 불가능하기 때문에 재해자의 상태를 제대로 판단하지 않고 단순히 어느 정도 요양 기간이 지났기 때문에 종결을해야 한다는 근로복지공단의 결정은 부당합니다.

실제로 상담사례와 같은 진료계획 불승인된 사건을 이의제기해 취소 결정을 받아서 진료계획연장이 됐습니다. 

취소 결정 이후 입원 진료계획연장 신청을 했는데 근로복지공단에서는 다른 이유가 없이 단순히 자문의사가 통원치료를 받으라 했다며 통원치료로 진료계획연장 변경 결정을 했습니다. 

전문가가 아닌 일반인이 보더라도 보행이 불가능한 사지마비의 환자를 통원치료를 받으라고 하는 것은 치료를 받지 말라고 하는 것이며 상식에서 벗어난 결정입니다. 

결과적으로 이 변경승인 결정 또한 이의제기를해 취소 결정으로 입원 치료를 계속 받을 수 있게 되었습니다.

근로복지공단은 재해자의 실제 상태와 치료의 필요성은 고려하지 않고, 기계적인 요양기간 설정과 상식에서 벗어나더라도 자문의사 판단을 이유로 진료계획 연장신청 불승인하는 부당한 결정을 하는 경우가 있습니다. 

이러한 경우 일반 개인이 이의제기를 청해 다투기는 매우 어렵습니다. 노무사 등 전문가의 도움을 받아 적절한 치료를 지속적으로 받을 수 있도록 이의제기를 통해 권리구제를 받으시길 바랍니다.

김종욱 공인노무사 / 지속가능경영지도사 / 노무법인 산재 충남지사장 / (사)대한진폐재해자보호협회 자문노무사 / 노동건강연대 정회원