"직장 신경내분비종양 암으로 해석 가능" 보험금 지급해야

한국소비자원, 제3 의료기관 추가 확인 '주장 관행' 제동

[프라임경제] 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위언장 신종원)은 '직장 신경내분비종양'을 암으로 해석할 수 있어 보험사는 소비자에게 보험금을 지급해야 한다고 결정했다고 27일 밝혔다.

이번 결정사항은 지난 2018년 4월 병원 조직검사로 '직장 신경내분비종양'을 진단받은 A씨가 또 다른 병원에서 '직장의 악성 신생물'을 진단받아 K생명보험사에 암보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 '암 확진에 해당되지 않는다'며 보험금 지급을 거절한 사건에 대한 것이다.

당시 해당 보험사는 제3 의료기관에서 재감정받을 것을 A씨에게 요구한 바 있다.

위원회는 A씨 종양을 암으로 해석한 근거를 △제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석 가능한 점 △'약관법' 제5조 제2항에 따라 보험약관 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석돼야 하는 점을 언급했다.

더불어 △2019년 세계보건기구에서 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양을 악성종양인 암으로 인정한 점 △종합병원에서도 A씨 직장 신경내분비종양을 악성종양인 암으로 판단한 점 등을 종합했다. 

이에 따라 보험사는 'A씨에게 암보험금 8170만원을 지급하라'고 결정했다.

위원회 관계자는 "향후에도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 다양한 분야 소비자 이슈 및 분쟁을 해결해 소비자 권익을 보호하고, 건전한 시장 환경을 조성하는 데 노력하겠다"라고 말했다.

그는 이어 "제3 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며, 암보험금 지급을 거절하는 보험사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 큰 의의가 있다"라고 덧붙였다.