[종국적 산재 가이드] 산재 처리 절차

[프라임경제] 산재라고 하면, 일반적으로 업무상 사고를 많이들 생각한다. 하지만, 산재는 업무상 사고뿐만 아니라 업무상 질병, 출퇴근 재해로 구분할 수 있다.

산업재해보상보험법(이하 '산재법') 제5조 제1호는 '업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.'고 정의하고 있다.

따라서 질병이라고 하더라도 업무상의 사유에 근거한다면 업무상 재해, 산재로 인정될 수 있다.

먼저, 업무상 사고와 질병, 출퇴근 재해를 언급한 것은 각기 다른 처리 절차로 진행되기 때문이다.

업무상 사고와 출퇴근 재해는 유사하게 진행된다. 근로복지공단에 최초요양급여신청서와 소견서를 제출하면 공단에서 재해조사를 실시하고, 의학자문을 받아 업무상 재해 여부를 결정하게 된다.

출퇴근 재해의 경우, 업무상 사고 처리 절차에서 추가적으로 통상의 경로와 방법으로 출퇴근을 한 것인지, 교통사고라고 한다면 자동차보험으로 처리를 했는지, 제3자에게 구상권이 있는지 등을 확인한다.

업무상 질병은 조금 복잡한데, 직업력 조사를 하고 전문조사 필요성 자문대상이라면, 업무상질병 자문위원회에서 전문조사의 필요성에 대해 심의한다. 만일 전문조사가 필요하다는 소견이면 직업환경연구원과 같은 전문기관에서 작업환경 등에 대한 전문조사를 받게 된다.

만약, 전문조사 비대상이라면 업무관련성 특별진찰을 갈지 여부를 판단한다. 업무관련성 특별진찰의 대상은 상병과 직종에 따라 조금씩 상이하다. 

지난 2025년 12월부터는 근골격계질병의 경우 50개 다빈도 직종은 특별진찰을 생략하고 표준화된 사실확인서로 대체해 소속기관에서 자체 재해조사를 하게 됐다. 특별진찰에서 소요되는 시간을 절약, 결정까지 시간 단축이 목표였던 것이다.

이렇게, 전문조사 또는 특별진찰, 공단 자체 추가조사 등으로 재해조사가 완료되면 업무상질병판정위원회에서 해당 질병이 업무상질병인지, 개인적 요인에 의한 질병인지를 판단한다.

간혹, 업무상질병판정위원회를 생략하는 소음성난청, 추정의 원칙 인정요건에 모두 부합하는 근골격계질병 등 일부 질병들이 있다. 그러나 대부분은 업무상질병판정위원회를 거친다.

업무상 질병판정위원회에서 업무상 질병인지 판단하게 되면 해당 결정을 바탕으로 공단은 업무상 재해 승인여부를 결정한다.

절차를 한 눈에 보기 좋게 그린 도식화는 다음과 같다. 

산재 처리 절차 과정 ⓒ 근로복지공단

이게 업무상 사고인지 질병인지 모르겠을 때에는 요양급여소견서상의 상병코드를 살펴보면 된다. 대게, S코드는 사고성, 외상성 코드로 업무상 사고로 접수하는 것이 일반적이며, M코드 등은 질병, 퇴행성 코드로 업무상 질병으로 접수한다.

재해조사의 기본이 되는 것은 근로자성이다. 최근에는 법령이 개정돼 노무제공자, 플랫폼 종사자 등 대부분이 산재보험으로 보호받을 수 있는 범위에 들어왔으나, 사업주의 경우 의무가입이 아니기 때문에, 중소기업사업주 특례를 직접 가입해야한다.

업무상 사고의 경우 인과관계가 비교적 명확한 편이라 재해 경위를 살피면 되지만, 업무상 질병의 경우 개인적인 요인 등의 기여도·업무적 요인의 기여도를 비교해 자연경과적 이상의 악화가 이뤄졌는지 여부 등을 종합적으로 판단하게 된다. 따라서 인과관계의 입증이 쉽지 않을 수 있다.

근로자로 일했지만, 사업주가 산재 가입을 안한 경우, 사회보험을 비롯해 세금신고도 제대로 되지 않아 공적 자료에서 근무이력을 확인하기 어려운 경우는 복잡할 수 있다.

먼저, 산재를 가입하지 않은 것은 사업주의 책임이므로 근로자가 산재를 처리함에 있어서 문제되지 않는다. 미가입산재로 처리되게 되고, 이 경우 사업주는 미납된 보험료를 납입해야 한다. 또 보험급여로 나가게된 금액의 일부를 징수당하며, 과태료를 부담하게된다.

객관적으로 직업력이 확보되지 않을 경우에는 경력증명서, 동료근로자들의 진술 등 확보를 통해 직업력을 입증할 필요가 있다. 쉽지는 않다.

부디, 미리미리 산재자격이력 신고를 해 사업주에게 불이익이 없길 바라며, 근로를 제공하는데 사회보험 및 소득신고를 누락하고 있다면 근로자들의 입장에서 쉽지 않을 수 있으나 사회보험가입 등을 정당하게 요구할 수 있어야 한다.

업무 수행 중 부상이나 질병 등이 발생했다면 산재 청구를 하고, 요양급여, 휴업급여, 장해급여 등 받으실 수 있는 보험급여의 정당한 청구권을 행사하기 바란다. 인과관계의 입증이 어렵거나 조력이 필요하다면 언제든 편하게 주변의 전문가에게 조력을 받길 바란다.

김종국 노무법인 산재 수원 대표노무사

- 경인남부업무상질병판정위원회 심의위원

- 한국목수협회 자문노무사

- 대한진폐재해자보호협회 자문노무사

- 광산진폐권익연대 자문노무사

- 한국요양보호협회 자문노무사

- 한국인적자원개발학회 이사