"치매 환자라도 보험금 미지급" 간병보험 약관 확인 '필수'

금감원, 간병보험 소비자 유의사항 안내…간이영수증으로 비용 지불 입증 안돼

9일 금융감독원은 실제 사례를 통해 간병보험 관련 소비자 유의사항을 안내했다. ⓒ 연합뉴스

[프라임경제] 고령화 등으로 간병보험 가입자가 증가하면서 약관 주의보가 발생했다. 약관상 지급·부지급 사유를 확인하지 않아 보험금을 받지 못하는 사례가 증가하면서다. 간병인이 필요한 치매 환자일지라도 약관을 살피지 못해 보험금을 받지 못할 수 있어 주의가 요구된다.

9일 금융감독원은 실제 사례를 통해 간병보험 관련 소비자 유의사항을 안내했다.

최근 우리나라는 인구고령화 등으로 사적 간병비 부담이 늘어나면서 간병보험에 대한 수요도 지속 증가하는 추세다. 이에 간병인의 정의 등 약관상 보험금 지급·부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의가 필요하다.

금감원에 따르면 A씨는 OOO병원에서 치매로 진단 후 입원 치료를 받으면서 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구했으나 지급 보류 판정을 받았다. 진단서 등에 A씨가 기본적인 일상생활 유지가 가능하다고 기재돼 있다는 이유에서다.

A씨가 상품을 가입한 보험사는 약관에서 '치매상태로...(중략)...보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태'를 보상대상으로 정하고 있어 지급 보류 판정이 문제가 되지 않았다. 

또 B씨의 경우 치매 진단으로 OO요양병원에서 입원 치료를 받으면서 치매 간병비 보험금을 청구했으나 간병비 지급을 거부당했다.

B씨가 가입한 상품의 보험사는 약관에서 치매의 진단확정 조건으로 평가지표(CDR척도 등) 점수를 정하고 있으나, B씨의 상태가 해당 기준에 미달했기 때문이다.

금감원 관계자는 "치매 간병비 지급 여부는 약관에서 정한 기준을 따르며 해당 요건을 충족하지 않을 경우 보험금이 부지급될 수 있음에 유의해야 한다"며 "약관에서 치매 간병비 지급요건을 정하고 있으므로, 보험계약 체결시 보험금 지급기준을 확인하고 가입해야 한다"고 설명했다.

간병 비용 지불이 입증되지 않아 보험금 지급이 거절되거나 추가 증빙 서류를 요청받은 사례도 있었다.

C씨는 OOOO업체를 통해 간병서비스 이용 후 영수증을 제출하며 간병인 사용일당 보험금을 청구했으나 입금내역과 간병활동을 확인할 수 있는 추가 서류 제출 요청을 받았다.

C씨가 제출한 간병인 사용 영수증에 승인번호 등이 미기재돼 국세청에 통보된 현금영수증에 해당하지 않았기 때문이다.

일부 보험약관에는 '사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로 사업자등록번호를 포함해야 하며, 간이영수증을 제외한 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 한다'고 명시 중인 상황이다.

 

이에 실질적 간병 활동 여부가 명확히 확인되지 않거나 카드전표 등이 미비할 경우 간병인사용계약서, 간병인사용확인서, 간병근무일지, 계좌이체내역 등의 서류를 제출해야할 수 있다.

금감원 관계자는 "간병 서비스 제공에 따른 비용 지불이 확인되지 않을 경우, 약관상 간병인의 정의를 충족하지 않아 보상이 제한될 수 있음에 유의해야 한다"며 "가입한 보험계약 약관을 면밀히 살펴볼 필요가 있다"고 강조했다.