"감기로 종합병원 가면 진료비 더 내야"…중증환자 진료 강화

보건복지부 '의료전달체계 개선 단기대책 발표…중증진료 수가 보상↑

[프라임경제] 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중을 해소하기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서, 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추는 조치가 시행된다. 상급종합병원 명칭은 중증종합병원으로 변경된다. 

보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 '의료전달체계 개선 단기대책'을 마련해 4일 발표했다.

이번 대책은 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰려 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려워진 문제를 해결하기 위해 마련됐다.

보건복지부에 따르면 의료 제공‧이용 현황 분석 결과, 지난 10년간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료이용이 증가해온 가운데, 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래‧경증진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다.

특히 상급종합병원 외래·경증진료가 여전히 계속됐다. 의료기관별 외래일수 점유율은 상급종합병원은 2008년 4.1%에서 2018년 5.6%로 늘었고, 의원은 81.3%에서 75.6%로 감소했다. 입원일수도 상급종합병원은 2008년 14.9%에서 2018년 16.7%로 증가했다. 반면 의원은 13.8%에서 7.7%로 감소했다. 

ⓒ 보건복지부

이로 인해 중증‧경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료자원이 비효율적으로 활용돼 개선이 필요한 상황이다.

이에 정부는 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진한다.

아프면 먼저 '동네 병·의원'에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나갈 계획이다.

다만, 의료제공 및 이용체계는 의료체계의 구조‧자원 등 전반적인 사항과 연계돼 있고, 오랜 기간을 거쳐 형성된 국민의 의료이용 관행과도 관련이 있어, 기존 정책‧제도 등을 일부 개선‧보완하는 단기대책부터 마련해 추진한다.

우선 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 수가 보상 체계를 개선한다. 제4기(2021~2023년) 상급종합병원 지정기준도 강화한다. 

상급종합병원 지정 기준인 중증환자 비율 21%를 30%이상으로 높이고 최대 44%까지 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 할 방침이다. 

또 감기 등 경증환자는 동네 병·의원으로 되돌려 보내야 한다. 경증입원환자는 16% 이내에서 14%로 줄이고 경증외래환자 비율도 17%에서 11%로 조정하고 경증환자 입원 8.4%, 외래 4.5% 유지 시 차등점수도 부여한다. 

상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다.

현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.

앞으로는, 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다. 이 경우 종별 가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.

경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다.

중환자실 등 상급종합병원 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고 다학제 통합진료 등 중증환자 심층진료 수가도 조정한다. 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 상급·종합병원에는 별도 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행할 예정이다. 

또한 상급종합병원이라는 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있어 상급종합병원의 명칭은 '중증종합병원'으로 변경한다. 

상급종합병원 진료의뢰 체계도 환자가 종이 의뢰서를 발급받는 방식이 아닌 의사가 직접 의뢰·회송시스템을 통해 의뢰하는 방식으로 개편된다. 현재는 환자가 병·의원에 진료의뢰서를 요구하거나 발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가다 보니 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용했다. 앞으로는 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 '의사 직접 진료의뢰'를 원칙으로 한다. 

경증환자가 상급병원을 이용하거나 병·의원으로 이동해도 될 만한 상급종합병원 장기입원 환자 등에 대해서는 실손보험 보장을 축소하거나 제외하는 방안도 추진된다.

지역에서 포괄적인 의료서비스를 충실히 제공할 수 있는 병원을 '지역우수병원(가칭)'으로 시범 지정해 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성해 나간다는 방침이다. 

이번 대책은 이번 달(9월)부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년(2020년) 상반기 중 시행할 예정이다.

노홍인 보건복지부 보건의료정책실장은 "이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다"고 말했다.

이어 "수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다"고 강조했다.