백내장 수술 후 실손보험금 청구, 해당 보험사는 지급 거절

의료자문동의서 필수 제출 요구? 금융감독원 "필수 아니다"

한화손해보험(주)이 금융감독원으로부터 받았다고 주장하는 보도자료 내용. 이에 금융감독원은 사실무근이며 보도자료 내용을 보낸 적이 없다고 설명했다. ⓒ 프라임경제

[프라임경제] 서울에 거주하는 A씨는 평소 눈이 자주 흐리고 침침해 강남 유명 안과에서 지난 2월, 백내장 판정을 받고 수술을 받았다. 수술 후 A씨는 실손보험료 지급을 위해 보험사에 청구했으나 해당 보험사인 메리츠화재는 보험료 지급을 거절했다. A씨가 세극등현미경으로 백내장 진단을 받고 의료자문동의서를 제출하지 않아 보험금을 지급 할 수 없다는 것이었다. 

보험사 관계자는 "일부 병원과 브로커, 환자까지 조직적으로 실손보험금을 수령했는데 지난 1~2월중 청구된 백내장 수술보험금 중 상위 1%의 병원에서 60%가 증가하는 경우도 있었다. 이로 인해 4월부터 관련 보험금 심사기준이 바뀌면서 실손보험 가입자는 백내장 수술 후엔 병·의원으로부터 의료자문동의서를 필수로 제출해야 보험금 지급을 받을 수 있다"고 설명했다. 

또한 한화손해보험(주)는 금융감독원에서 의료자문동의서 없이는 보험금을 지급하지 않아도 된다는 내용의 보도자료를 전달받았다며 병·의원 및 환자들에게 배포했다.

안과를 운영하고 있는 한 관계자는 "세극등현미경으로 백내장을 진단해야 된다는 내용은 보험약관에서 정하고 있지 않은 부분이고 백내장 중 핵백내장은 세극등현미경 사진에 현출이 되지 않는 경우가 많다. 또한 혼탁이 심하지 않더라도 수정체의 정 중앙에 백내장이 위치하는 경우에는 심한 시력저하를 일으킬 수 있으며 영세한 안과의 경우 세극등현미경 사진을 촬영하지 못한다"며 "그럼에도 약관에도 없는 내용을 보험금 지급에 필수적으로 필요한 서류로 요구하고 있어 백내장 환자 대부분이 부당하게 보험금 지급이 거절되고 있는 실정이다"고 토로했다.

이에 대해 금융감독원 관계자는 "한화손해보험(주)이 금융감독원으로부터 받았다는 보도자료는 사실무근이며 금융감독원에서는 한화손해보험(주)뿐 아니라 보험사에 보도자료를 보낸 사실이 없다"며 "의료자문동의서는 필수적인 절차가 아니며 의료자문의를 통해 필요한 경우 자문내용을 환자에게 제공하는 것으로 알고 있다"고 설명했다. 

또한 "금융감독원 홈페이지에 백내장 수술 관련 보험금 누수 방지를 위해 특별대응 강구 내용으로 '보도참고' 내용이 전부이다"며 "사실 진위 여부를 파악해 강력히 조치 및 대응할 예정이다"고 덧붙였다.

보험업계가 백내장 수술 보험금 심사 기준을 강화했지만 법적 강제성은 없어 민원·분쟁 우려도 제기되고 있다. 세극등현미경 검사지 제출 요구 등은 감독당국과 업계가 정한 자체 기준이기 때문이다. 보험사들이 자문을 시행하는 의료기관을 금융감독원에 공시하도록 돼 있는데 이 조차도 2019년 이후 공시조차 하고 있지 않다.

한편, 보험업계에 따르면 손해보험 10개사의 올해 1~2월 백내장수술 관련 실손보험금은 작년 월평균 대비 각각 29.0%와 37.5% 증가했다. 백내장수술 관련 실손보험금 지급액이 역대 최고치를 기록하고 있는 가운데 △삼성화재 △DB손해보험 △현대해상 △KB손해보험 △메리츠화재 등 대형 5개 보험사의 지난 2월 말 기준 올해 백내장 수술 관련 보험금 지급 총액은 1300억원으로 지난해 같은 기간 지급된 보험금 700억원의 두 배에 달하는 규모다.